別記様式第C

原子力防災管理者（副原子力防災管理者）選任・解任届出書



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　年　　月　　日
主務大臣、都道府県知事、市町村長　殿
　






　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 法人にあってはその名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 担当者　　　　所属　　　　電話　　　　）


　原子力防災管理者（副原子力防災管理者）を選任・解任したので、原子力災害対策 特別措置法第９条第５項の規定に基づき届け出ます。


原子力事業所の名称及び場所

　　　　区　　　　　分
　　　　　選　　　　任
　　　　　解　　　　任

　正

　
　氏　　　名
　
　

選任・解任年月日
　
　

職務上の地位
　		 　　　　　　　



　副


　
　氏　　　名
　
　

選任・解任年月日
　
　

職務上の地位
　		 　　　　　　　
備考１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
　　２　複数の副原子力防災管理者を選任した場合にあっては、必要に応じて欄を追 加するものとする。

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